Как пожаловаться в страховую компанию на работу поликлиники

Федеральным закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены права и обязанности застрахованных по ОМС лиц, согласно которому они имеют право на:

1) бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

— на всей территории Российской Федерации в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования;

— на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В случаях изменения фамилии, имени, отчества осуществляется переоформление полиса;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

В случае возникновения трудностей или отказа в получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС в Москве, вы можете обратиться к должностному лицу медицинской организации (главному врачу, заместителю главного врача по лечебной работе или заведующему отделением), в чью компетенцию входит охрана прав и свобод граждан, обратившихся за медицинской помощью в подведомственное ему учреждение.

Если на уровне медицинской организации проблему решить не удалось — обращайтесь устно либо письменно в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС и, таким образом, взявшую на себя ответственность по защите ваших прав. Для этих целей в каждой страховой компании работают страховые представители, задача которых — сопровождение застрахованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи. Здесь вам предоставят справочную информацию по вопросам ОМС, осуществят информационное сопровождение при оказании медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиту ваших прав и законных интересов в сфере ОМС, в случае необходимости организуют экспертизу качества медицинской помощи.

В случае неудовлетворенности работой СМО по вашему вопросу, обращайтесь в Московский городской фонд ОМС: с устным обращением по телефону контакт — центра , письмом непосредственно в адрес МГФОМС: 127473, г. Москва, ул. Достоевского, дом 31, к.1А, либо заполнив на сайте.

Все обращения рассматриваются в обязательном порядке, по каждому дается устный или письменный ответ.

Также вы можете обратиться устно или письменно в Департамент здравоохранения города Москвы, либо, в зависимости от места проживания в столице или расположения медицинской организации, в окружные Дирекции по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы.

Если же на городском уровне ваш вопрос решен не был, обращайтесь в федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.

Заявка о нарушении

Если вы считаете, что медицинская организация не выполнила своих обязательств по организации предоставления Вам медицинской помощи в объеме и на условиях программы ОМС, вы имеете право обратиться с жалобой в АО «МАКС-М».

Основанием для начала процедуры досудебного обжалования является письменное или устное обращение заинтересованного лица. Обращение и жалобы рассматриваются в соответствии с требованиями Федерального закона от 02.05.2006 No59- ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

При письменном обращении подробно изложите суть (обстоятельства, в хронологическом порядке факты, касающиеся вашего случая, доказательства, подтверждающие эти обстоятельства), принятые вами меры. Рекомендуем также включить в обращение номер полиса ОМС или временного свидетельства, выданного потребителю страховых услуг, а также наименование подразделения, должность, фамилию, имя, отчество (при наличии) работника страховой организации, действия (бездействия) которого вы обжалуете. Приложите (при наличии) документы и материалы (или их копии), имеющие отношение к существу обращения.

При устном обращении заявителя руководитель или заместители руководителя Дирекции обязательного медицинского страхования в г. Москве, Дирекции медицинского страхования в Московской области или филиала АО «МАКС-М» проводят личный прием заявителя в соответствии с режимом работы организации. Личный прием проводится по предварительной записи.

Запись заявителя проводится при личном обращении или с использованием средств телефонной связи по номерам телефонов, которые размещены на Интернет-сайте и информационных стендах организации. Специалист, осуществляющий запись заявителей на личный прием, информирует заявителя о дате, месте приема, должности, фамилии, имени и отчестве руководителя, осуществляющего прием. При личном приеме заявитель предъявляет документ, удостоверяющий его личность.

Содержание устной жалобы заносится в журнал личного приема. В случае, если изложенные в устной жалобе факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на жалобу, с согласия заявителя, может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале личного приема. В ходе личного приема заявителю может быть отказано в дальнейшем рассмотрении жалобы, если ему ранее был дан ответ по существу поставленных в жалобе вопросов.

Письменные обращения предоставляются гражданином лично или с курьером, направляются на адрес, в том числе электронный, центрального офиса Дирекции или филиала АО «МАКС-М», а также с нашего сайта.

Письменное обращение подлежит рассмотрению в течение 30 дней с момента регистрации. В случае проведения контрольно-экспертных мероприятий срок рассмотрения обращения гражданина может составлять до 60 дней со дня его регистрации, так как процедура проведения экспертизы включает в себя запрос в медицинской организации первичной документации, подлежащей экспертизе, а также изучение и истребование (при необходимости) дополнительных материалов.

Причины и правила подачи жалобы на поликлинику: куда обращаться и образцы заявлений

При возникновении конфликтной ситуации с медперсоналом в первую очередь претензия должна быть подана главврачу. Именно на нём лежит ответственность за надлежащее исполнение своих обязанностей подчинёнными. Пожаловаться на поликлинику в вышестоящие структуры вы можете, если обращение к главному врачу не принесло желаемого результата, а также когда вам причинён существенный физический, моральный, материальный ущерб.

Ссылаясь на законодательные аспекты работы с заявлениями граждан, срок рассмотрения обращений составляет 30 дней от даты их принятия и регистрации. Соответственно, если в течение этого времени вам не был дан ответ или вы получили стандартную отписку, не получив решения своего вопроса, это также повод подать заявление с претензией к поликлинике в вышестоящие структуры.

Если же действия врачей привели к серьёзным проблемам со здоровьем, лучше сразу обратиться в прокуратуру. Прокурор обязан провести внеплановую проверку и установить факт нарушения. При необходимости именно он же вправе подавать иск в суд.

В каких случаях, как правильно и куда можно пожаловаться на поликлинику, рассмотрим далее.

Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа →

Это быстро и бесплатно! Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!

Оформление жалобы и образцы

Перед тем как написать свою жалобу на поликлинику, обратите внимание на ключевые требования к тексту данного документа:

Соблюдение официального стиля изложения ситуации, без эмоционального окраса, только изложение фактов;

Умеренный, понятный для восприятия объём;

Достоверность излагаемой информации (ложные обвинения наказуемы);

Максимальная информативность с подтверждениями и доказательствами;

Хронологическая последовательность событий.

Все прочие требования идентичны стандартному официальному письму. Рассматривая, как правильно написать жалобу на поликлинику, обратите внимание на типовой образец заявления:

(название территориального учреждения,

куда подаётся ваше обращение, адрес)

От (ваши Ф. И. О., адрес проживания,

номер телефона для связи)

Обращаюсь с жалобой на (полное наименование и адрес поликлиники) в связи с тем, что (чёткое изложение обстоятельств и оснований для возникновения претензий).

Учитывая изложенное, а также ссылаясь на действующий Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,

1 Провести проверку (полное наименование и адрес поликлиники) на основании перечисленных мной нарушений.

2 Обязать нарушителя устранить нарушения в соответствии с действующими законодательными нормами.

К жалобе прилагаю:

(перечень документов, которые служат доказательствами вашим словам)

«___»__________20___год Ваша подпись

Этот же образец вы можете использовать для подачи жалобы на отдельного медработника.

Куда подать жалобу

Взаимоотношения между сотрудниками медучреждений и пациентами в России регламентированы Федеральным законом №323 от 21 ноября 2011 года. Столкнувшись с правонарушениями, у граждан есть несколько вариантов, куда можно жаловаться на поликлинику:

Непосредственное начальство поликлиники;

Министерство здравоохранения РФ;

Страховая компания;

Сайт «Добродел»;

Территориальный отдел прокуратуры;

Суд.

Куда именно лучше обращаться с жалобой на поликлинику, зависит от характера нарушений и серьёзности их последствий.

Права граждан на охрану здоровья защищены не только Конституцией Российской Федерации. Вы можете ссылаться на Уголовный кодекс РФ, если основания для претензии подпадают под определение «бездействие врачей», например:

118 статья, часть вторая и четвёртая – причинён вред тяжкой или средней тяжести пациенту по неосторожности;
236 статья, часть вторая – нарушены санитарно-эпидемиологические правила;
237 статья, часть вторая – была сокрыта информация об обстоятельствах, которые создали угрозу для здоровья и жизни людей;
293 статья, часть первая и вторая – врачебная халатность.

Начальству поликлиники

Первый, кому необходимо жаловаться на действия врачей или прочие нарушения, это главврач поликлиники. Он отвечает за работу всего персонала и общее состояние своего учреждения, дисциплинируя персонал и принимая решения по работе поликлиники.

Отбросьте в сторону эмоции и постарайтесь не выяснять отношения прямо в коридоре, намного эффективнее письменная претензия. Официальную жалобу главврач обязан принять и рассмотреть, в то время как словесный спор можно забыть, он ни к чему не обязывает.

Большинство больниц сегодня имеют электронные приёмные, но лучше узнать график работы руководителя и подать заявление с претензией ему лично. Документ составляется в двух экземплярах: один вы отдаёте на рассмотрение, а на втором вам должны поставить отметку о принятии вашего обращения (дата, регистрационный номер, подпись и Ф.И.О. ответственного за приём сотрудника).

Этот второй экземпляр может вам не понадобиться, если удастся решить ситуацию, не обращаясь в другие структуры. Но, поскольку гарантий положительного результата нет, подстраховка обязательна.

В Министерство здравоохранения

Пожаловаться на поликлинику или отдельно взятого врача вы можете непосредственно в Министерство здравоохранения. Актуальны несколько способов подачи обращения:

Явиться в общественную приёмную лично с двумя экземплярами заявления и документами, которые к нему прилагаются;

Отправка претензии почтой заказным письмом с описью вложения и обратным уведомлением;

Отправить электронную заявку с официального сайта Минздрава – есть ограничение на максимальный объём символов в 2000 знаков. Документы крепятся отдельными файлами также с ограничением размера в 5 Мб каждый.

В страховую компанию

Любой, представленный выше, образец претензии к поликлинике может быть вами использован при обращении в страховую компанию. Пожаловаться на качество медицинских услуг в данном случае вы сможете лишь в том случае, если застрахованы по системе ОМС (обязательно для каждого гражданина). Учитывайте и то, что не все медучреждения в эту систему входят.

Например, если у вас есть жалоба на психиатрическую или наркологическую клинику, обращаться в страховую компанию бессмысленно – подобная сфера деятельности не в её компетенции.

На основании поданного заявления страховая компания проводит собственную проверку, после чего принимает решение. Если результаты проверки и ответ вас не удовлетворили, вы вправе пожаловаться на саму страховую компанию в территориальный фонд ОМС.

На сайт «Добродел»

Одним из эффективных способов, как написать на поликлинику жалобу в интернете, – зарегистрироваться на сайте Добродел. Процедура регистрации довольно простая, нужно ввести только свои Ф.И.О., адрес электронной почты, придумать пароль и подтвердить учётную запись, перейдя по ссылке, которая придёт электронным письмом.

На сайте можно внести предложения или сообщить о возникших проблемах. В случае с жалобой на поликлинику отведён специальный раздел «Медицина», куда и можно написать свои претензии.

Портал «Добродел» удобен и тем, что максимальный срок ожидания ответа на своё обращение – 8 дней. Ответ вы получаете от государственных структур, о чём придёт уведомление на ваш почтовый адрес. Ознакомиться с ответом можно будет на сайте после авторизации, перейдя в раздел «Решения».

В прокуратуру

Обращение с жалобой в прокуратуру подаётся, когда в течение 30 дней после подачи заявления руководству поликлиники или в Минздрав ни принятых решений по вашему вопросу, ни соответствующих мер наказания принято не было. Не торопитесь сразу идти к прокурору, если у вас нет весомых доказательств против нарушителя. Это могут быть медицинские документы, счета и прочие улики, свидетельствующие о правонарушении, например:

Аудиозаписи, видеозаписи разговоров;
Выписанные рецепты;
Формальные ответы на ваши претензии без реального решения.

Жалоба на поликлинику подаётся в прокуратуру при личном визите, заказным письмом с описью вложения и уведомлением о получении или онлайн через официальный сайт территориального органа. Узнать место расположения прокуратуры своего округа в Москве можно на странице.

В суд

Право на судебную защиту граждан гарантировано Конституцией Российской Федерации. Соответственно, оставить жалобу на клинику, врача можно в виде искового заявления в судебной канцелярии. Подавать иск следует по месту, где находится медучреждение, на которое вы жалуетесь.

Обращаться в суд целесообразно, если речь идёт о грубых нарушениях закона (взятки, воровство, незаконная деятельность и прочее), а также когда истцу был нанесён физический, моральный, материальный вред, за который требуется компенсация и наказание, строже дисциплинарного.

Для обвинений у истца должны быть весомые доказательства. Перед подачей иска рекомендуется проконсультироваться с квалифицированным юристом.

Причины для жалоб на поликлинику или врача

Куда и кому жаловаться на поликлинику

Как составить жалобу на врача