В соответствии с Федеральным законом № «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» субъектами обязательного медицинского страхования являются:
- застрахованные лица;
- страхователи;
- Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
- территориальные фонды;
- страховые медицинские организации;
- медицинские организации.
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года № «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
Страхователями для работающих граждан являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.
Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд — некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии Федеральным законом №326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования — страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:
Участники системы ОМС
Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
— отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.
— управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.
Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:
1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;
2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;
3) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;
4) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;
5) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
2) Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – СМО), — страховые организации, имеющие лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.
-отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
-свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
В соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.
3) Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования.
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом:
1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
Медицинские организации обязаны:
-бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;
-вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
-предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
-предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
-использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
-размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
-предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Базовая программа ОМС
Базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. В ней содержатся виды и условия предоставления медпомощи, перечень заболеваний и состояний, которые можно лечить бесплатно по полису ОМС на всей территории России, порядок и условия предоставления медицинской помощи (в т.ч. порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием по медицинским показаниям), перечень медицинских организаций, предоставляющих услуги по ОМС и устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.
Кто будет субъектами
Перечень субъектов системы ОМС закреплен в ФЗ РФ №326-ФЗ, в него входят:
- страхователи;
- застрахованные граждане;
- ФФ ОМС.
Страхователь обязан заключать с гражданами договоры мед. страхования и способствовать реализации программы ОСМ. К страхователям относят:
- исполнительную власть и представляющие ее органы;
- представителей органов местного самоуправления;
- юрлиц;
- ИП;
- частных нотариусов;
- адвокатов;
- физлиц, являющихся нанимателями для других физлиц и выплачивающих за своих работников и самих себя страховые взносы.
Застрахованные граждане – физлица, работающие и безработные. Федеральный Фонд по ОМС является внебюджетной организацией, созданной именно с целью оказания существенной финансовой поддержки гражданам, обратившимся за медицинским обслуживанием.
Кто будет участниками
Согласно ст. 9 ФЗ РФ №326-ФЗ обязательными участниками ОМС являются:
- Страховые медицинские организации (юрлица). Получают лицензию от органов страхового надзора и в ее рамках обладают полномочиями, предоставленными страховщику по ФЗ РФ №326-ФЗ. Цель участия СМО – оказание финансовой поддержки и организация медпомощи всем физлицам, у которых есть полис. Страховщик контролирует срок и объем оказанной помощи.
- Территориальный Фонд. Деятельность его регулирует Бюджетный кодекс РФ и ФЗ РФ №326-РФ и Положение о территориальном фонде №4543-1. Организация подконтрольна ФФОМС. Создана она органами исполнительной власти.
- Медицинская организация. К таковым относят поликлиники и государственные больницы, заключившие договора с ФФОМС и готовые принимать пациентов, чье лечение оплачивается страховщиком.
Оказывающая услуги по ОМС, организация работает исключительно в сфере медицинского страхования. Другими видами страхования она заниматься права не имеет.
Права, обязанности и ответственность сторон
Права и основные обязанности, а также ответственность, которую участники ОМС несут перед государством и друг перед другом описаны в гл. 4 рассматриваемого закона.
Страхователи
- Оказывать услуги согласно взятым на себя обязательствам, участвовать во всех этапах страхования объекта и всех видах страхования. Страхователь вправе оказывать населению услуги по ДМС полисам.
- Выбирать страховую компанию. Это право ограничивает проводимый местными властями тендер. По его итогам в списке остается только 1-2 СМО из нескольких десятков.
- Контролировать степень исполнения участниками договора принятых на себя обязательств.
Указанные права охраняют и обеспечивают их выполнение:
- законодательная власть в субъекте РФ, представленная различными организациями;
- исполнительная власть в субъекте медицинского страхования РФ;
- работодатель, он же страхователь;
- ТФОМС;
- СМО, ассоциации СМО;
- организации, ответственные за область здравоохранения;
- лица, возглавляющие больницы или поликлиники;
- учреждения, занимающиеся выдачей лицензий, обладающие аккредитующими функциями;
- государственные контролирующие органы;
- общественные контролирующие органы, например, профсоюзы;
- организации, помогающие разрешить спор в судебном или во внесудебном порядке.
Страхователь (работодатель) обязан:
- получить лицензию страхователи и встать на учет в Территориальном Фонде;
- заключать договор об ОМС с СМО;
- вносить страховые взносы, относиться к этому ответственно;
- заботиться о здоровье граждан, устранять вредоносные факторы;
- информировать СМО о состоянии здоровье граждан.
Нарушение субъектом мед страхования перечисленных обязательств при взаимодействии с застрахованным лицом влечет применение штрафных санкций.
Застрахованные лица
Следуя ст. 16 ФЗ РФ №326-РФ, застрахованное лицо вправе требовать от страхователя и других ответственных за ОМС субъектов и участников:
- оказать ему помощь;
- список СМО для выбора наиболее подходящей, в том числе и из тех, что участвуют в территориальной программе;
- уважительного отношения;
- разрешения сменить СМО (выбрать нужную, ту, которая будет выступать от его имени);
- предоставления ему добровольной возможности посетить конкретного врача;
- получения доступа к информации, касающейся его лично, а также видов, качества и условий использования ОМС;
- защиты персональных данных;
- возмещения ущерба, понесенного в силу некомпетентности или халатности медицинских работников и других ответственных лиц.
Права и интересы застрахованных лиц не могут подвергаться ущемлению, их нельзя исключать при разработке программ. К прямым обязанностям относят:
- предъявление полиса в медицинском учреждении;
- личную подачу или через представителя заявления на смену СМО;
- необходимость постановки СМО в известность при необходимости внесения изменений в личные данные, прежде всего ФИО;
- заключение договора с новой СМО в течение 1 месяца после смены места жительства.
Если страхователь изменил имя или фамилию и его документы более не действительны, ему нужно обратиться в СМО с заявлением о выдаче нового полиса.
Страховщики
Права, обязанности и ответственность страховщиков определяет договор. Его заключают в соответствии со ст. 38 и ст. 39 ФЗ РФ №326-ФЗ. СМО вправе:
- участвовать в территориальной программе ОМС и формировать ее;
- согласовывать тарифы на услуги с другими ответственными организациями;
- опрашивать застрахованных лиц для получения информации о качестве оказываемых им услуг;
- контролировать медицинские учреждения, применять к ним санкции;
- получать вознаграждение за оказываемые услуги;
- привлекать к работе экспертов, могущих оценить качество медицинской помощи.
СМО вправе требовать предоставить в ее распоряжение целевые средства. Страховщик отвечает финансово перед ФФОМС, призван заботиться о правах застрахованных лиц, участвовать в разрешении спорных ситуаций на его стороне.
Медицинские учреждения
Поликлиника или больница вправе:
- требовать средства за оказанные медицинские услуги в соответствии с тарифом по ОМС со страховщика;
- не соглашаться с заключением, сделанным созванной для проверки его комиссии.
К обязанностям медицинского учреждения относят:
- бесплатное предоставление медицинских услуг застрахованному лицу, предъявившему полис;
- вести учет всем случаям оказания медпомощи;
- отчитываться перед страховщиком, передавать сведения об оказанных застрахованным лицам медицинских услугах;
- направлять полученные средства на нужды, определенные в программе ОМС;
- информировать всех заинтересованных лиц об оказываемых услугах, времени работы.
Средства нормированного страхового запаса ТФ медицинское учреждение должно направлять на повышение квалификации сотрудников, покупку и ремонт оборудования, оплату труда медперсонала (п. 7.1, п. 7.2 ст.20 ФЗ РФ №326-ФЗ).
Особенности взаимоотношения субъектов
Субъектами обязательного медицинского страхования являются физлица, работодатели, СМО и больницы или поликлиники. Если человек является безработным, то его страхователем становятся органы исполнительной власти и местного самоуправления. Все платежи перечисляют в ФФ или ТФ ОМС.
Активно взаимодействовать все субъекты ОМС начинают только при наступлении страхового случая. В обычном режиме работодатель оплачивает страховые взносы за работника ежемесячно, тот в свой черед имеет на руках полис, позволяющий ему обратиться в поликлинику или больницу и получить бесплатную помощь.
Полис ОМС позволяет гражданам бесплатно пользоваться широким спектром медицинских услуг. Оформляют его одновременно со свидетельством о рождении. Документ должен быть у каждого человека, не зависимо от его социального статуса.