От чего может произойти внутриутробная гибель плода

Антенатальная гибель – это внутриутробная смерть плода, которая определяется, если его сердечные совращения прекращаются до начала родов, но после 21 недели беременности. Она может быть связана как с соматическими болезнями, так и с инфекциями, нарушениями развития плода, травмами живота будущей мамы, резус-конфликтом и другими причинами. Провоцируют ее как внешние, так и внутренние факторы.

После антенатальной гибели плода его движения и сердцебиение отсутствуют, прекращается рост матки, отмечается недомогание и боли в животе. Диагностика проводится с помощью осмотра и инструментальных исследований.

После подтверждения диагноза у беременных в первом триместре проводят выскабливание, на более поздних сроках — срочное родоразрешение. Такое состояние может быть очень опасным для женщины, поэтому важно оказать ей помощь как можно быстрее.

Медики отмечают, что чаще всего подобное состояние диагностируется у слишком юных беременных, а также у тех, кто беременеет после 35 лет.

О том, как распознать такое состояние и что нужно делать, чтобы уберечься от осложнений, речь пойдет в этой статье.

Патогенез

До сих пор нет единого мнения по поводу патогенеза внутриутробной гибели плода. Предполагается, что одной из предпосылок к этому являются изменения плаценты. На определенном периоде беременности функция плаценты нарушается, развивается хроническая плацентарная недостаточность.

Нарушается кровоснабжение плода, его развитие. Происходит поражение внутренних органов плода. В определенный момент плод гибнет вследствие острой плацентарной недостаточности.

Патогенез может быть связан с ранней тяжелой преэклампсией и васкулопатией, вследствие чего нарушается циркуляция материнской крови в плаценте.

Также возможна его связь с нарушением циркуляции в плодовой части плаценты, васкулопатией сосудов плода, незрелостью ворсин.

После гибели плод может оставаться в матке. Возможна его мацерация, мумификация, петрификация. Чаще всего происходит процесс мацерации вследствие контакта с околоплодными водами. Спустя некоторое время возможно инфицирование наркотизированных тканей. Существует риск развития тяжелых осложнений, в частности сепсиса.

Классификация

Четкой классификации такого состояния на данный момент не существует. Но все же с учетом причин этого явления выделяют такие понятия:

• Мертворождение «необъяснимое» — плод гибнет без объяснимых причин. Их устанавливают только после исследования плаценты и вскрытия плода. Как правило, определяются аномалии развития нервной системы, а также опорно-двигательного аппарата; поражения сердечно-сосудистой системы.
• Мертворождение как следствие задержки роста плода – плод гибнет вследствие нарушения обменных процессов, поступления кислорода, ухудшения кровоснабжения. Эти проявления связаны со здоровьем матери, а также с состоянием плода и плаценты.

В зависимости от периода гибели плода выделяются такие формы:

• Антенатальная – происходит во время беременности.
• Интранатальная гибель плода – происходит во время родов. Интранатальная форма является следствием нарушения течения родов.

Симптомы

Если происходит внутриутробная гибель плода, это не всегда сразу отображается на самочувствии беременной. В некоторых случаях сначала женщина чувствует усиление шевелений плода, но потом они полностью прекращаются. Это свидетельствует о гипоксии плода.

Но чаще всего гибель малыша происходит незаметно для беременной и врача. Поэтому антенатальная смерть плода иногда диагностируется поздно.

В первые три дня после гибели плода женщина может отмечать у себя следующие симптомы:

• Шевеления плода прекращаются.
• Не прослушивается сердцебиение.
• Молочные железы уменьшаются и становятся менее напряженными.
• Живот прекращает увеличиваться в объемах.
• Недомогание, слабость, ощущение тяжести внизу живота.

Если плод погиб в утробе матери несколько недель назад, то у женщины могут проявляться симптомы воспалительной реакции:

• Повышается температура.
• Появляются сильные боли внизу живота.
• Отмечается сонливость, головокружение, головные боли.
• Нарушается сознание.

Анализы и диагностика

После обращения женщины к врачу с жалобами на отсутствие шевелений и плохое самочувствие врач назначает диагностическое обследование. Практикуется выслушивание стетоскопом сокращений сердца – акушер выслушивает его специальным деревянным стетоскопом. Также для выслушивания сердца применяется фетальный аудиодопплер и/или монитор.

При прекращении сокращений с 9-10 недели это можно определить во время ультразвукового исследования.

Начиная с 13-15 недели, для диагностики применяется фонокардиография или электрокардиография.

После 18-20 недели отсутствие сердцебиения можно определить в процессе обычной аускультации.

Чтобы подтвердить диагноз, могут также практиковаться дополнительные исследования: кардиотокография, анализ крови на гормоны. Иногда может применяться рентгенография. На рентгенограмме наблюдается газ в жировой клетчатке под кожей, в сердце и крупных сосудах.

Когда плод гибнет, характерными признаками такого состояния является понижение уровня прогестерона, эстриола, плацентарного лактогена.

На протяжении первых суток при амниоскопии наблюдаются зеленоватые околоплодные воды – их цвет меняется в связи с наличием мекония.

Лечение

Если плод гибнет в первом триместре, происходит выкидыш либо проводится медицинский аборт.

При гибели во втором триместре самостоятельно плод не изгоняется, поэтому практикуется срочное родоразрешение.

Если происходит антенатальная гибель плода на поздних сроках, он может родиться самостоятельно, либо проводится оперативное вмешательство. На поздних сроках по показаниям практикуется плодоразрушающая операция.

Доктора

Цику Русиет Рамазановна

Шмелева Ольга Олеговна

Чернявская Татьяна Петровна

Лекарства

Лекарственные препараты применяются как для родовозбуждения, так и с целью последующего лечения пациентки.

С целью родовозбуждения применяются эстрогены, глюкоза, препараты кальция, Окситоцин, простагландины (Мизопростол и др.).

После завершения всех манипуляций и процедур врач назначает пациентке комплекс лечения для восстановления. Применяются препараты для сокращения матки, прекращения кровотечения. Также показаны антибиотики для предотвращения инфекций (Амоксициллин, Гентамицин, Нетромицин и др.).

При необходимости назначаются другие препараты.

Процедуры и операции

Если плод гибнет во втором триместре беременности, проводится родовозбуждение. Чтобы ускорить первый период родов, практикуют амниотомию.

При отсутствии родовой деятельности в третьем семестре в такой ситуации проводят стимуляцию. При существовании разрыва матки проводится краниотомия. В случае поперечного предлежания проводится декапитация или эвисцерация.

В случае, если беременность многоплодная, и есть подозрение на антенатальную гибель плода, важно немедленно провести обследование. В зависимости от полученных данных, состояния матери и плода решается вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности.

Если в наличии два хориона, в срочном родоразрешении, как правило, нет необходимости. Беременная должна находиться под постоянным наблюдением специалиста. Важно контролировать как здоровье матери, так и состояние плода.

Для оценки состояния будущего ребенка проводят допплерометрию маточно-плацентарного кровотока, биометрию, эхографию головного мозга. Вскрытие погибшего плода проводится после рождения. Также исследуют плаценту, чтобы определить причины гибели.

Важно, чтобы между установлением диагноза гибели плода и родоразрешением был как можно меньший интервал. От этого зависит вероятность осложнений.

После родов врач должен тщательно отслеживать состояние роженицы, обращая внимание на выделения, температуру тела, наличие боли или других неприятных симптомов.

Лечение народными средствами

Практиковать лечение народными методами при смерти плода не следует, поскольку такое состояние требует немедленного обращения к врачу. После проведения всех необходимых процедур и лечения можно использовать народные методы для восстановления. Показаны травяные чаи, средства на основе меда и т. п.

Профилактика

Чтобы снизить риск антенатальной гибели плода, необходимо придерживаться следующих правил профилактики:

• Своевременно выявлять и лечить генетические аномалии, а также соматические болезни.
• Санировать хронические очаги инфекции.
• Отказаться от всех вредных привычек, вести здоровый способ жизни.
• Не контактировать с токсическими веществами в быту, не допускать вредного воздействия на организм профессиональных факторов.
• Принимать лекарственные препараты во время беременности только по рекомендации врача.
• При сахарном диабете регулярно контролировать уровень глюкозы в крови.
• Не допускать травм живота.
• Регулярно посещать врача для проведения комплексного антенатального наблюдения за состоянием плода.

При беременности

Женщинам, которые интересуются, когда планировать беременность после антенатальной гибели плода, следует учесть, что спешить с зачатием не следует. Физически женщина может забеременеть уже в следующем цикле. Но все же врачи рекомендуют планировать беременность позже, а перед тем пройти все назначенные врачом обследования, сдать анализы и устранить ту причину, которая спровоцировала гибель плода.

Некоторые врачи рекомендуют планировать следующую беременность через полгода после того, как женщина потеряла ребенка. Однако точный совет по этому поводу может дать только лечащий врач.

Диета

Последствия и осложнения

Если женщина вовремя обращается к врачу, то осложнения не развиваются. При обращении к специалисту через две недели и больше после смерти плода могут развиваться такие осложнения:

• Гнойно-септические осложнения.
• Кровотечение.
• Послеродовой метроэндометрит — воспаление стенок матки.
• Воспаление стенок плодного пузыря и инфицирование околоплодных вод (хориоамнионит).
• Инфицирование раны после операции.
• Сепсис.

Прогноз

После потери беременности пациенткам требуется психологическая и физиологическая реабилитация. Если причина гибели плода не установлена, следует учитывать повышенный риск при последующих беременностях.

Список источников

• Глуховец Б. И., Глуховец Н. Г. и др. Внутриутробная смерть жизнеспособного плода: нозология, этиология, диагностика. — СПб., 2010. — 90 с.
• Современный взгляд на проблему антенатальной гибели плода/ Коротова С.В., Фаткуллина И.Б.// Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2014.
• Щеголев А. И., Туманова У. Н., Ляпин В. М. Патологоанатомическая оценка давности внутриутробной гибели плода // Архив патологии. — 2017. — № 6. — с. 60-65.

Автор-составитель: Марина Степанюк — провизор, медицинский журналист Специальность: Провизор подробнее

Образование: Окончила Ровенский государственный базовый медицинский колледж по специальности «Фармация». Окончила Винницкий государственный медицинский университет им. М.И.Пирогова и интернатуру на его базе.

Опыт работы: С 2003 по 2013 г. – работала на должностях провизора и заведующего аптечным киоском. Награждена грамотами и знаками отличия за многолетний и добросовестный труд. Статьи на медицинскую тематику публиковались в местных изданиях (газеты) и на различных Интернет-порталах.

Антенатальная гибель плода: возможные причины и анализ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА / МАЦЕРАЦИЯ / ХРОНИЧЕСКАЯ ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ / ВНУТРИУТРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ / ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ / ҰРЫКТЫН АНТЕНАТАЛДЫ өЛіМі / СОЗЫЛМАЛЫ ПЛАЦЕНТАРЛЫК ЖЕТКіЛіКСіЗДіК / ЖАТЫР іШіЛіК ИНФЕКЦИЯ / ПЕРИНАТАЛДЫқ ИНФЕКЦИЯЛАР / ANTENATAL FETAL DEATH / MACERATION / CHRONIC PLACENTAL INSUFFICIENCY / INTRAUTERINE INFECTION / PERINATAL INFECTIONS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сексенова А.Б., Бузумова Ж.О., Базарбаева Ж.У., Исагалиева С.К., Имангалиева М.К.

Антенатальная гибель плода смерть плода во время беременности, может наступить в любой момент беременности по причине зависимых и независимых от влияния человека факторов. За последние годы данная проблема нарастает на фоне общей тенденции к снижению перинатальной смертности, несмотря на значительный прогресс в антенатальной охране плода (УЗИ скрининг, скрининговые тесты, доплерометрия, КТГ). Нами проведены ретроспективный анализ 43 случаев антенатальной гибели плода с 22 до 42 недель беременности в родильном доме второго уровня перинатальной помощи г.Алматы в 2015-2016 гг.

Неблагоприятные изменения в структуре перинатальных потерь свидетельствуют о необходимости принятия мер по совершенствованию нормативно-правовой базы в службе антенатальной охраны плода.

ANTENATAL FETAL DEATH: POSSIBLE CAUSES AND ANALYSIS

It is necessary to survey women in preestestion period for perinatally significant and teratogenic infections, as well as for prenatal diagnosis and the emerging primary placental insufficiency early detection. The spresence of unexplained pregnancies indicates an insufficient level of antenatal follow-up in the antenatal clinic. Adverse changes in the structure of perinatal losses indicate the need to take measures to improve the regulatory and legal framework in the antenatal service.

Текст научной работы на тему «Антенатальная гибель плода: возможные причины и анализ»

1 B.Kallen, Clavien PA. Liver transplantation for pregnancy-related liver diseases. Pregnancy and sexual function after liver transplantation: what do we know? 2005y.0ct.,49(4) 505-6

8 Burra P., De Bona M, Quality of life following organ transplantation. Liver transplantation Volume 16, Issue 1, pages 56-63, January 2015.

Н.М. MaMegaiiieBa, A.M. CanapaiiieBa, A.C. ,4»yMaraiHeBa

EAyblP ТРAHCП.AHТAЦHflCbIHAH KEHIHH »YKTI.IK »3HE EOCAHy

tyhïh: MaK;a/aga 6aybip тpaнcп.raнтaцнacbmaн KeHiHri OHe-ngepge 6ocaHy epeKmemrcrepi ffiafibrnga age6H MamMeTTep, coHgafi-aK; ArœaHeiïFO 6a3acbmga opbiH a/raH 6aybip тpaнcп.raнтaцнacbmaн KeHiHri ffiyrcrmK œoHe 6ocaHy K/HHHKa/H; ffiargafibi 6aaHga.raflbi. TYHÏHgi ce3gep: 6aybip TpaHcn.ram/Hacbi œoHe ffiyrcrmK, aKymepmK œoHe nepHHaTa/gu; HOTHœe

N.M. Mamedaliyeva, A.M. Saparaliyeva, A.S. Dzhumagaliyeva

PREGNANCY AND PARTURITION AFTER LIVER TRANSPLANTATION

Resume: The article presents literature data on the peculiarities of childbirth in women after liver transplantation, as well as the clinical case based on SCOGP, pregnancy and childbirth in a woman after a transplanted liver. Keywords: liver transplantation and pregnancy, obstetric and perinatal outcomes

А.Б. Сексенова, Ж.О. Бузумова, Ж.У. Базарбаева, С.К. Исагалиева, М.К. Имангалиева

Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова, кафедра акушерства и гинекологии, курс № 1

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА: ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ И АНАЛИЗ

Антенатальная гибель плода — смерть плода во время беременности, может наступить в любой момент беременности по причине зависимых и независимых от влияния человека факторов. За последние годы данная проблема нарастает на фоне общей тенденции к снижению перинатальной смертности, несмотря на значительный прогресс в антенатальной охране плода (УЗИ скрининг, скрининговые тесты, доплерометрия, КТГ). Нами проведены ретроспективный анализ 43 случаев антенатальной гибели плода с 22 до 42 недель беременности в родильном доме второго уровня перинатальной помощи г.Алматы в 2015-2016 гг.

Неблагоприятные изменения в структуре перинатальных потерь свидетельствуют о необходимости принятия мер по совершенствованию нормативно-правовой базы в службе антенатальной охраны плода.

Ключевые слова: Антенатальная гибель плода, мацерация, хроническая плацентарная недостаточность, внутриутробная инфекция, перинатальные инфекции.

Антенатальная гибель плода — смерть плода во время беременности. Антенатальный период — это период внутриутробного развития, который разделяют на две стадии: эмбриональный и фетальный. Частота антенатальной гибели плода в развитых странах составляет 0,58-1%, в США-1%, по КР 6 -19%.

Антенатальная гибель плода может наступить в любой момент беременности по причине зависимых и независимых от влияния человека факторов. К независимым факторам относится генетический код развивающегося плода. Зависимые факторы можно разделить на немедицинские и медицинские.

К немедицинским относятся социальные, социально-бытовые, социально-общественные,

психологические, экономические факторы воздействия на развивающийся организм плода. К медицинским факторам относятся соматическая патология матери, патологическое течение беременности, болезни плода во внутриутробном периоде, качество медицинской помощи, оказанной беременной. Наиболее частой причиной (по литературным данным) антенатальной гибели плода являются острые инфекционные заболевания матери, перенесенные во время беременности или обострение хронического процесса.

Актуальность: Антенатальная гибель плода — это не только репродуктивные потери, но также является крайне опасным для жизни и здоровья женщины. За последние годы данная проблема нарастает на фоне общей тенденции к снижению перинатальной смертности. В структуре

мертворождаемости также доминирует удельный вес антенатальной гибели и с каждым годом он увеличивается, несмотря на значительный прогресс в антенатальной охране плода (УЗИ скрининг, скрининговые тесты, доплерометрия, КТГ).

Цель: Сравнительная оценка причин внутриутробной гибели плода и анализ ошибок при ведении беременности в амбулаторных условиях.

Материалы и методы:Нами проведены ретроспективный анализ 43 случаев антенатальной гибели плода с 22 до 42

недель беременности в родильном доме второго уровня перинатальной помощи г. Алматы за 2015-2016 гг. Анализ проводился по истории родов, обменным картам, по протоколам паталогоанатомических вскрытий и гистологических исследований плаценты. Методы анализа: клинический, статистический, аналитический. Результаты исследования.

Возрастная характеристика беременных:

— от 19 до 29 лет-81,4% (35),

— свыше 30 лет-11,6% (5)

Паритет: первородящие-48,8 %(21), повторнородящие-51,2%(22).

Социальное положение:беременные с высшим

образованием составило-55,8%(24), со средним образованием-34,9%(15),-домохозяйки-9,3%(4). В браке состояло -81,4%(35), вне брака-14%(6), одиноких -4,6%(2)

Состояли на учете в женской консультации — 84%(36), из них ранняя явка- 16%(7), необследованные — 16%(7). Проводился анализ анамнестических данных с учетом соматических, гинекологических заболеваний и акушерско-гинекологического анамнеза.

При анализе анамнестических данных выявлено: срочные роды 14, преждевременные роды-8, замершая беременность

— 3, мед аборт — 6, самопроизвольный выкидыш — 4, прерывание беременности по медицинским показаниям — 1 случай.

Основной удельный вес ЭГЗ занимает анемия — 58%(25), из них тяжелой степени — 2 случая. Заболевания ССС — 9,3%(4), заболевания ЖКТ — 13,9%(6), заболевания щитовидной железы — 9,3%(4), заболевания органов дыхания — 13,9%(6), заболевания мочевыделительной системы 30,2%(13), органов зрения-6,9%(3).

Вестник КазНМУ №3-2017

Гинекологические заболевания: эрозии составляет-9,3%(4), ОАГА-51,2%(22), кольпиты различной этиологии -7%(3), бесплодие-2,3%(1), миома матки-2,3%(1), полип цервикального канала-2,3%(1). Патологическое течение беременности: угроза прерывания беременности-53,5%(23) по обращаемости в женскую консультацию или в приемный покой стационара, подтвержденные по данным УЗИ, все случаи имели место до 14 недель беременности. Повторно угроза прерывания наблюдалась:

— в 7 случаях во II-III триместре беременности,

— обострение соматических заболеваний наблюдалось в 16,2%(7) случаев,

— острая вирусная и бактериальная инфекция верхних дыхательных путей в 37,2%(16).

— ранний токсикоз — 25,5%(11),

— артериальная гипертензия, связанная с беременностью, имела место в 4,6%(2),

— преэклампсия легкой степени — 2,3%(1),

— преэклампсия тяжелой степени — 2,3%(1),

— ХЭЛП синдром- 2,3%(1),

Обследованные на TORCH инфекции составило 9,3% (4), по анамнестическим данным подлежало обследованию 21 беременных, что составило 48,8%(21).

Поступили в стационар сразу с момента отсутствия шевеления — 7%(3) беременных, первые сутки -55,8%(24),на 2 сутки- 18,6%(8), на третьи сутки -16,3%(7),через 6 суток — 2,3%(1).

При анализе родов выявлено: срочные роды-20,9%(10) ,из них кесарево сечения-2,

— преждевременные роды-76,7%(33),из них кесарево сечения-1, роды наступили самостоятельно -11,6%(5) случаях, индуцированные роды -76%(34) случаях.

В одном случае при доношенном сроке беременности имело место осложнение разрыв матки по рубцу. По сроку беременности на момент антенатальной гибели плода случаи распределены следующим образом:

— с 22 до 28 недель — 32,5%(14),

— с29 до 33 недель+бдней — 20,9%(9),

— с 34 до 36 недель+6 дней — 23,2%(10),

— с 37 недель — 20,9%(9).

Структура антенатальной гибели плода по весовой категории:

— с чрезвычайно низкой массой 500,0-999,0 — 23,2%(10)

— 2500,0 и выше- 30,4%(13).

В 11 случаях, что составляет 25,5% наблюдался синдром задержки внутриутробного развития плода, диагностированный по данным УЗИ и подтвержденный при рождении.

ВПР плода 9,3%(4) из них ВПР ЦНС-1 случай,

множественные пороки развития-1 случай.

При анализе результатов гистологического исследования

— декомпенсированная форма хронической фетоплацентарной недостаточности-86%(37),

— субкомпенсированная форма хронической фетоплацентарной недостаточности-9,3%(4),

— нет результатов -4,6%(2).

Во многих случаях при декомпенсированной форме хронической фетоплацентарной недостаточности имеет место поражение плаценты в виде очагового, гнойного, базального децидуита с очагами некроза, гнойно -париетальный децидуит, гнойно-серозный децидуит, гнойный мембранит, гнойно-некротический виллузит, множественные поля афункциональной зоны и инфаркты плаценты.

Вышеописанные изменения в плаценте не в состоянии обеспечить жизнедеятельность растущего внутриутробного плода .

Анализ исследования показал, что возраст, паритет, ЭГЗ , гинекологическая патология , ОАГА не играут существенную роль в исходе беременности и в развитии антенатальной гибели плода.

Ведущее место в списке причин возникновения антенатальной гибели плода занимает патология плаценты, плацентарная недостаточность ее декомпенсированная форма.

Основные причины приводящие к плацентарной недостаточности можно разделить:

— угроза прерывания беременности составила — 53,5%(23). Длительный гипертонус матки особенно в первом триместре беременности, в период формирования плаценты привели к декомпенсированной форме хронической фетоплацентарной недостаточности.

— острая вирусная и бактериальная инфекция-37,2%(16), при которой большинство беременных получали амбулаторное лечение.

— обострение хронических соматических заболеваний-16,2% (7), получали лечение в многопрофильных

стационарах без динамического контроля врача акушер-гинеколога.

— анемия беременных -58%(25),как сопутствующее заболевание беременности, припятствовало возможности обеспечить повышенной потребности организма матери и плода в необходимых веществах.

Вероятно благоприятный исход беременности при:

— своевременном распозновании и выявлении причин плацентарной недостаточности. При необходимости направление в стационар для лечения и принятия решения дальнейшей тактики ведения — это основа профилактики данной патологии;

— заполнение гравидограмм шаблонная, нет интерпретации, поэтому допускается поздняя диагностика ЗВУР, приводящая к антенатальной гибели плода;

— назначение биофизического теста ,доплерометрии, КТГ, для объективной оценки состояния плода;.

— обследование женщин в прегестационном периоде из группы риска на перинатально значимые и тератогенные инфекции;

— прегравидарная подготовка к беременности;

— улучшение социально-экономического положения беременных, большой удельный вес анемии 58% свидетельствует о ее необходимости.

Необходимо обследование женщин в прегестационном периоде на перинатальнозначимые и тератогенные инфекции, а также с целью пренатальной диагностики раннее выявление формирующейся первичной плацентарной недостаточности. Наличие необследованных беременных свидетельствует о недостаточном уровне антенатального наблюдения в женской консультации. Неблагоприятные изменения в структуре перинатальных потерь свидетельствуют о необходимости принятия мер по совершенствованию нормативно-правовой базы в антенатальной службе.

1 Абдрахманова Р.К., Бикташева Х.М. Перинатальные потери в Республике Казахстан. // Акушерство, гинекология и перинатология, 2003. — №1. — 44 с.

2 Бурдули Г.М., ФроловаО. Г. Репродуктивные потери. — М.: 1997. — С.9-11.

3 Каюпова Н. А.Каюпова Л. С. Современные проблемы перинатологии. // Избранные клинические лекции по акушерству и гирнекологии — Алматы: 2000.- Т.2. — 11 с.

4 Г. М Савельева. В.И Кулаков. ЭК. Айламазян, В.Е. Радзинский// Национальное руководство — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011 — 876 с.

5 Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2007. — Т 9. — №4. — 112 с..

6 Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2005. — Т 7. — №4. — 148 с.

7 Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2004. — Т 6. — №4. — 139 с.

8 Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2003. — Т 5. — №4. — 151 с.

А.Б. Сексенова, Ж.О. Бузумова, Ж.У. Базарбаева, С.К. Исагалиева, М.К. Имангалиева

¥РЫКТЫН АНТЕНАТАЛДЫ 9Л1М1 : ЬЩТИМАЛ СЕБЕПТЕР1 ЖЭНЕ ТАЛДАУ

tywh: Жукт! эйелдерд! гестация алды кезецде перинаталды мацызы бар жэне тератогенд! инфекцияларга, сонымен катар басталып келе жаткан б!ршш!л!к плацентарлык жет!спеуш!л!кт! ерте пренаталды-диагностикалау максатында зерттеу кажет. Эйелдер кецесшщ эйелдерд! антенаталды бакылауыныц жетк!л!кйздМ тексер!лмеген жукт! эйелдердщ болуы дэлел. Перинаталды ел!мнщ курылымындагы жагымсыз езгер!стер антенаталды кемектег! нормативт!- кукьщтьщ шараларды жет!лд!ру кажетт!г!н керсетед!.

ТYЙiндi свздер: ¥рыктын антенаталды ел!м!, мацерация, созылмалы плацентарлык жетк!л!кс!зд!к, жатыр !ш!л!к инфекция, перинаталдык инфекциялар.

A.B. Seksenova, J.O. Buzumova, Zh.U. Bazarbaeva, S.K. Isagaliyeva, M.K. Imangaliyeva

ANTENATAL FETAL DEATH: POSSIBLE CAUSES AND ANALYSIS

Resume: It is necessary to survey women in preestestion period for perinatally significant and teratogenic infections, as well as for prenatal diagnosis and the emerging primary placental insufficiency early detection. The spresence of unexplained pregnancies indicates an insufficient level of antenatal follow-up in the antenatal clinic. Adverse changes in the structure of perinatal losses indicate the need to take measures to improve the regulatory and legal framework in the antenatal service.

Key words: antenatal fetal death, maceration, chronic placental insufficiency, intrauterine infection, perinatal infections.

МКБ-10

Общие сведения

Антенатальная гибель плода (внутриутробная гибель плода) – смерть плода в период внутриутробного развития (до начала родов). Является причиной 39% мертворождений. Статистические данные о распространенности данной патологии существенно варьируются, что обусловлено различием классификаций внутриутробных смертей в разных странах.

В Великобритании уровень перинатальной смертности (включает в себя антенатальную и интранатальную смертность) составляет 0,58%, в США – 1% без учета выкидышей до 20-22 недели беременности. Антенатальная гибель плода провоцируется различными внешними и внутренними факторами. Может представлять угрозу для жизни и здоровья беременной.

В случае многоплодной беременности увеличивает вероятность задержки развития и гибели второго плода. Диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере акушерства и гинекологии.

Причины антенатальной гибели плода

Основные причины, по которым происходит внутриутробная гибель плода на поздних сроках, являются следующими:

• Ряд врожденных аномалий развития плода — синдром Патау, синдром Дауна и др.
• Инфицирование плода, происходящее при разных обстоятельствах. Чаще всего на поздних сроках плод инфицируется в процессе лечения (при амниоцентезе, пунктировании сосудов пуповины и др.). Также подобное может произойти, если стерильность нарушается в процессе введения внутрь матки препаратов крови через сосуды пуповины. Инфицирование может произойти и при пролонгированной беременности, а также при общих инфекционных заболеваниях беременной женщины (сифилис, туберкулез, TORCH-инфекциях и др.).
• Экстрагенитальные болезни – заболевания щитовидной железы, почек, надпочечников, а также сахарный диабет.
• Вредные привычки – курение, употребление спиртного, наркомания.
• Прием некоторых лекарств, отравление химическими веществами.
• Особенности протекания беременности – поздний токсикоз, угроза прерывания, фетоплацентарная недостаточность, тазовое предлежание плода, нарушение кровотока.
• Гиповитаминоз.
• Аномалии пуповины.
• Воспалительные болезни матери.
• Ряд соматических заболеваний.
• Вирусные, бактериальные, грибковые инфекции.
• Резус-конфликт.
• Невыясненные причины.

При многоплодной беременности внутриутробная гибель, по статистике, происходит в 6%. Чем больше степень многоплодия, тем выше вероятность гибели одного из плодов.

При многоплодной беременности возможен так называемый феномен «пропавшего близнеца». Эмбрион, который погиб, отторгается. Если в наличии два хориона, то гибель одного близнеца на другого не влияет. Если хорион общий, то у второго плода увеличивается риск ДЦП и задержки внутриутробного развития.

Если близнец гибнет в конце первого или начале второго триместра, то он мумифицируется. Его сдавливает плодный пузырь второго близнеца.

Патанатомия

После смерти плод может оставаться в матке несколько дней, месяцев или даже лет. При этом возможна мацерация, мумификация либо петрификация. 90% плодов подвергаются мацерации – влажному некрозу, возникающему в результате контакта с околоплодными водами.

Вначале омертвение тканей носит асептический характер. Через некоторое время после антенатальной гибели плода некротизированные ткани могут инфицироваться. Возможны тяжелые инфекционные осложнения, в том числе сепсис.

Мацерированный плод выглядит мягким, дряблым. На ранних стадиях мацерации кожа красноватая, покрытая пузырями, чередующимися с участками отслоившегося эпидермиса. При присоединении инфекции плод становится зеленоватым.

Головка и туловище деформированы. Для выяснения причины антенатальной гибели плода проводится аутопсия. На вскрытии выявляется пропитывание тканей жидкостью и ателектаз легких.

Хрящи и кости бурые или красноватые, эпифизы отделены от метафизов. При длительном пребывании в матке возможен аутолиз внутренних органов. Иногда при задержке в матке плод пропитывается кровью, образуя кровяной занос, который в последующем трансформируется в мясистый занос.

При многоплодии и обвитии пуповины плод нередко мумифицируется. Он сдавливается живым близнецом, уменьшается в размере, сморщивается. Иногда мумифицированный плод в последующем подвергается петрификации («окаменению» в результате отложения солей кальция).

Петрификация чаще наблюдается при внематочной беременности, хотя может возникать и при нормальной гестации. Петрифицированный плод может годами находиться в матке либо в брюшной полости, не вызывая никаких патологических симптомов.

Гибель плода при многоплодной беременности

Внутриутробная гибель плода выявляется в 6% многоплодных беременностей. Вероятность развития зависит от количества плодов и хорионов. Чем больше степень многоплодия, тем выше риск гибели одного из близнецов.

При наличии общего хориона вероятность смерти одного из плодов увеличивается в несколько раз по сравнению с дихориальными двойнями. Непосредственными причинами антенатальной гибели плода становятся задержка внутриутробного развития, отслойка плаценты, тяжелые гестозы, хориоамнионит или образование артериовенозного анастомоза при общем хорионе.

Форма патологии зависит от времени гибели плода. На ранних сроках беременности (до 10 недель) наблюдается феномен «пропавшего близнеца». Погибший эмбрион отторгается либо абсорбируется.

При наличии двух хорионов смерть одного близнеца никак не влияет на развитие другого. При общем хорионе у второго близнеца повышается вероятность ДЦП и задержки внутриутробного развития. Антенатальная гибель плода в подобных случаях часто остается нераспознанной и расценивается, как угроза прерывания беременности.

При смерти в конце первого либо начале второго триместра беременности погибший плод не исчезает, а мумифицируется. Он сдавливается увеличивающимся плодным пузырем брата или сестры, «высыхает» и уменьшается в размере. При общем хорионе у второго близнеца нередко возникают врожденные пороки развития, обусловленные поступлением в организм продуктов распада через общую систему кровообращения.

Тактика при многоплодной беременности

При многоплодии и подозрении на антенатальную гибель плода показана немедленная госпитализация для проведения обследования и решения вопроса о тактике ведения беременности. В процессе обследования определяют срок гестации и количество хорионов, оценивают состояние живого плода, выявляют соматические заболевания и болезни репродуктивной системы матери. При общем хорионе и антенатальной гибели плода, диагностированной в начале второго триместра, родителям рекомендуют рассмотреть вопрос о прерывании беременности в связи с высоким риском развития внутриутробной патологии у второго близнеца.

На сроке 25-34 недели гестации необходимо тщательное обследование выжившего плода (УЗИ, МРТ). При удовлетворительном состоянии плода показано пролонгирование беременности. Необходимость срочного родоразрешения при антенатальной гибели плода определяется с учетом состояния матери и выжившего ребенка, вероятности развития внутриутробных нарушений и риска осложнений, обусловленных недоношенностью.

Показаниями к родоразрешению со стороны беременной становятся соматические заболевания и болезни репродуктивной системы, препятствующие прологнированию беременности. Относительными показаниями со стороны плода являются анемия, терминальный кровоток и угроза гибели плода при артериовенозных анастомозах. В качестве абсолютного показания к родоразрешению рассматривается антенатальная гибель плода после 34 недели многоплодной беременности.

При наличии двух хорионов срочное родоразрешение обычно не требуется. Больную помещают под постоянное наблюдение, включающее в себя ежедневный контроль температуры, АД, отеков и выделений, а также регулярные анализы для оценки состояния свертывающей системы крови. Состояние живого плода оценивают по результатам допплерометрии маточно-плацентарного кровотока, биометрии и эхографии головного мозга.

После рождения осуществляют вскрытие погибшего близнеца и изучение плаценты для выявления причины антенатальной смерти плода.

Рекомендации по ведению пациенток

1. Все вмешательства у этих больных должны проводиться только в операционных. Никогда не соглашайтесь на проведение анестезиологического пособия в абортариях, перевязочных, даже если они соответствующим образом оборудованы;

2. Больные перед вмешательством, пусть в минимальной степени, должны быть обследованы. Обязательно должен быть определен уровень гемоглобина, число тромбоцитов, установлена группа крови и резус-фактор.

Если есть такая возможность, и позволяет время, должны быть определены: уровень фибриногена, протромбиновое время, активированное частичное протромбиновое время, МНО, креатинин, глюкоза крови;

3. Убедитесь, что в больнице имеется запас крови и СЗП. А в операционной есть запас растворов, и имеются вазопрессоры;

4. Обеспечьте проведение стандартного мониторинга: ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное артериальное давление, ЧСС;

5. Обеспечьте венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-16);

6. Осуществите забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для совмещения крови и проведения лабораторных анализов;

7. Назначение антибиотиков перед вмешательством показано во всех случаях, используйте для первого введения нагрузочную дозу. Антибиотик вводить болюсом, а не в/в капельно. Исключение – фторхинолоны, ванкомицин. Можно назначить цефтриаксон 2 г в/в, чтобы продолжить терапию этим же антибиотиком в послеоперационном периоде;

8. Общая анестезия с интубацией трахеи – метод выбора. Порядок ее проведения подробно описан. Интубируйте больную, даже если вмешательство продлится 5 минут. И даже если вы считаете эти рекомендации глупостью;

9. При проведении инфузионной терапии не назначайте синтетические коллоиды. Не вводите профилактически СЗП. Последняя рекомендация полностью соответствует инструкции по применению этого препарата;

10. Утеротоническую терапию проводить в обязательном порядке после опорожнения полости матки. Окситоцин 5 ЕД в/в медленно, при необходимости, введение можно повторить в той же дозе. Последующая в/в инфузия 10 ЕД /час в течение 4 часов;

Внимание. Проследите, чтобы введение окситоцина было продолжено после операции.

11. Наблюдайте пациентку на операционном столе после окончания вмешательства не менее 20-30 минут. Если кровотечение продолжается, можно будет сразу оценить его интенсивность и принять дополнительные меры по его остановке.

Если кровотечения из влагалища нет, или оно незначительное, больная переводится в палату послеоперационного наблюдения или интенсивной терапии;

12. Не назначайте нестероидные анальгетики для послеоперационного обезболивания;

13. Если спустя 4 часа после операции кровотечение из родовых путей на фоне проводимой терапии, пусть умеренное, сохраняется, вызывайте специалистов для консультации. И принимайте срочные меры по его остановке;

14. Продолжающееся кровотечение из влагалища, при отсутствии системной кровоточивости, в 9 случаях из 10 – это не проявление ДВС-синдрома. Соответственно, и методы по его прекращению находятся преимущественно в компетенции акушера-гинеколога.

Симптоматика патологии

Симптомы антенатальной гибели плода (относительные, так как могут отмечаться и в норме):

• Исчезновение всех признаков беременности: нет токсикоза в первом триместре, отсутствует набухание молочных желез.
• Слабость и недомогание, плохое самочувствие.
• На поздних сроках – отсутствие движений плода более суток.
• Снижение или повышение тонуса матки.
• Отсутствие сердцебиения ребенка (определяется во время УЗ-диагностики).
• Появление тянущих болей в животе.

Изредка у женщины может появиться вагинальное кровотечение. Однако даже при его отсутствии следует обратиться к врачу-гинекологу. Специалист проведет осмотр пациентки и даст направление на УЗИ, после которого будет поставлен точный диагноз.